德國公共醫療機構PPP案例及經驗介紹

發布日期：2017-12-22來源：網絡來源編輯：張繼蕊

[摘要]

　　 德國與中國一樣，在醫療服務領域均以公共醫療服務為主，公立醫院是醫療服務的主要提供者，基本上能保證居民享受來自公共機構的醫療服務。公立醫院投資、建設、運營需要大量的投入，政府的財政支出是主要的資金來源。在德國，隨著醫療服務需求的膨脹以及政府財政收入支出緊縮，政府已經無力承擔巨大的投資成本。為了滿足公共醫療領域的融資需求，德國早在2005年就開始嘗試將市政基礎設施領域的PPP模式引入公共醫療服務，開啟了第一個公立醫院的PPP項目，已取得了階段性成果，并預計在將來進一步擴大適用。

　　 目前，中國的PPP 項目正在起步階段，主要用于市政、交通、水利等基礎設施建設。根據國務院及發改委的指導意見，PPP模式同樣適用于醫療等公共服務領域。將來，隨著PPP 在中國的發展和成熟，以及醫療改革的進一步推進，將PPP模式切實引入公共醫療服務領域以提高公立醫院的運營資金及融資能力，是可以預期的。本文將通過介紹德國公共醫療機構PPP模式的實施狀況及有關經驗，以期對中國在公共醫療領域引入PPP模式起到一定的參考與啟示作用。

　　 一、德國公共醫療PPP 項目的開啟

　　 在實施PPP 項目之前，德國的公共醫療機構及設施的建設和運營，一方面運營成本來自醫療保險基金，另一方面投資啟動資金則倚靠聯邦政府的資助。但隨著政府財政赤字的擴大，公共醫療建設也遭受到資金短缺的危機，一時間公立醫院私有化以及新建私立醫院大量出現。但是這一現象并未緩解公立醫院的運營成本，由于醫療服務質量較私人醫院更有保障，公立醫院仍然承擔了絕大部分醫療服務的提供。政府一方面想要繼續加強公共醫療服務的供應，另一方面卻在持續減少這方面的財政支出，為了保證兩個目的同時實現，德國政府把在其他領域已取得一定成功經驗的PPP 模式引入公共醫療領域，以解決其融資困難、資金短缺的問題。在這一背景下，德國公共醫療機構PPP項目第一案——埃森市西德質子治療中心(WPE)項目應運而生了。

　　 二、公共醫療機構PPP項目第一案—埃森市西德質子治療中心(WPE)

　　 西德質子治療中心(West German Proton Therapy Centre, WPE)是位于德國西部埃森(Essen)市的一家公共醫療機構，專門用于癌癥的放射治療。在2005 年初的時候，德國政府就在全歐洲范圍內進行此項目的招標，12 月份即選定兩個中標人Ion Beam Applications S.A.(Ion 公司)與STRABAGProjektentwicklung GmbH(STRABAG 公司)，并于2006 年6 月簽訂合約，開始WPE PPP項目的投資建設。2009年底第一個治療室建成啟用，截止目前第一批共四個治療室已經全部投入使用，未來還將繼續投資建成三個治療室，可見WPE PPP項目的實施還是很成功的。

　　 下圖為WPE PPP項目的結構圖：

　　 從上圖可以看出，此項目的公共方合作伙伴是公立埃森大學醫院與其全資子公司WPE有限公司，公立埃森大學醫院為WPE 有限公司出具了保證書，保證WPE公司履行其在PPP協議項下的全部義務。這兩個主體作為統一的納稅主體存在，統稱為項目公共方。本項目的私人合作主體為Ion 公司與STRABAG公司，兩家公司以各占50%股權的結構共同發起成立項目公司STRIBA 股份有限公司(SPV)，該公司負責整個項目,的建設運營;然后通過WPE公司與項目公司STRIBA 簽訂PPP協議搭建起整個PPP項目架構。其中，根據PPP協議，治療中心的用地由公共方通過租賃的方式提供，由項目公共方與STRIBA 簽訂土地租賃合同;而治療中心的設計、規劃、建設、運營、保修等均由項目公司STRIBA 負責;而Ion 公司與STRABAG 公司另與STRIBA 簽訂服務合同，中心的設計、施工、運營服務由這兩家公司提供。換句話說，整個治療中心的非醫療運營由私人合作方承擔，而醫療服務則由項目公共方提供。

　　 此外，本項目的融資方案則是通過項目公司STRIBA 與法蘭克福德意志銀行(Deutsche Bank AG Frankfurt)及布魯塞爾富通銀行(Fortis BankBrussels S.A.)簽訂貸款協議達成的。總融資金額高達136 百萬歐元，在當時是德國最大的公共不動產PPP 項目。

　　 本項目PPP 協議期限為15 年，治療中心由項目公司STRIBA 負責非醫療運營15 年后移轉至公共合作方，并且在協議期限內承諾STRIBA 擁有95%的設施使用權。如果項目運營失敗，公共合作方WPE 公司有權減少支付相關費用，甚至在極端情況下，該支付還可以全部停止。由于項目公共方并不是項目公司STRIBA 的股東，二者只存在平等的合同關系，這一架構設計給項目公共方提供了暢通的退出渠道。

　　 由于項目公共方是醫療服務的提供和運營者，其承擔了本項目項下的市場風險，必須確保有足夠的病人以收取足夠的治療費用。UKE 在項目初始階段預計，每年應至少有2000 個病人接受治療。從目前的運營狀況來看，這一目標事實上已經實現。

　　 三、德國公共醫療PPP 項目實施現狀及問題

　　 有了公共醫療PPP 項目第一案的成功經驗，越來越多的公立醫院認識到PPP 模式可以帶來的融資潛力及其較高的可行性，另有三個類似項目在德國也正處于啟動或運營之中。但是，在公共醫療領域適用PPP 模式仍然存在很多制約。首先，最大的制約要屬聯邦“醫療融資法案”(Hospital Financing Act)，該法案已經不再適宜PPP 項目的應用，并且有排除PPP 模式在醫療領域適用的可能。為此，德國黑森州(Hesse)政府還專門邀請了相關專家對PPP 項目在“醫療融資法案”下的合法性和可行性進行了論證，最后以修改和頒布州法律來完善PPP在本州運行的法律環境。

　　 其次，由于德國公共醫療機構對融資需求的迫切，另一制約主要來自于政府審批過程的緩慢。在類似項目中，政府需要為項目公共合作方提供支持，包括土地和部分資金，因此在審批PPP 項目時需要考慮財政支出的問題，審批時間相對于迫切需求來說顯得滯后，甚至因此而直接導致了某些項目啟動失敗。為解決這個問題，德國北威州專門建立了一個“建設投資平臺”(Construction investment platform)，在該平臺中持續注入資金，所有公共醫療PPP 項目的啟動資金均可從中劃撥，提高了審批效率。另外，在聯邦層面上，新的“PPP 促進法案”(PPP Acceleration Act)及“PPP 簡化法案”(PPP Simplification Act)相繼制定，進一步清除了PPP 項目運行的法律障礙。

　　 鑒于上述PPP 政策及環境的改善，德國公共醫療PPP 項目正在嘗試更多更復雜的架構設計和交易流程，比如以服務轉移替代設施移轉，以及將PPP模式適用于整個醫院的新建等。相關實踐仍在探索和總結中。

　　 四、結論及啟示

　　 鑒于中國已經在嘗試一輪又一輪的醫療體制改革，鼓勵民間資本的進入，再加上對PPP項目的大力推進，在公共醫療領域引入PPP項目并不缺少法律政策層面以及政府行政層面上的支持，缺少的是適合中國醫療體系現狀的PPP項目操作經驗。

　　 從前文對德國相關案例的介紹，可以發現，德國公共醫療機構的PPP 項目對醫療與非醫療服務進行了嚴格的劃分，醫療服務由項目公共方即公立醫院提供，非醫療運營(主要是后勤事務)交由私人合作方負責，對二者進行隔離，不允許私人合作方涉足醫療和護理的核心業務。從嚴格意義上來說，上述PPP項目只是將私人資本引入了醫療機構設施設備的建設運營上，在醫療人員和專業技術方面仍然由公立醫院全權負責，本質上并沒有改變醫院的公立性質，相關醫療服務質量也仍然保持公立醫院的水準，這與國內有人提到的全面的PPP模式是截然不同的。考慮到醫療服務的特殊性與公益性，這種PPP項目營利不是首要目的，在選定私人合作方的時候應該充分考慮其私人性質，優先選擇非營利機構或基金等社會資本主體。

　　 此外，由于項目公共方提供服務的獨立性，為其設置一個安全有效的退出機制是必要的。前文WPE PPP項目采取的是協議合作的方式，項目公共方并沒有成為目標公司的股東，而是與目標公司簽訂一系列項目協議，在協議中約定項目虧損甚至破產時可以減少或停止支付費用，公共方并不直接承受項目公司可能的運營風險。此種方式與國內慣用的PPP項目公司股東架構(公共合作方作為股東之一)的模式也是極為不同的，相較之下，前者對公共合作方的保障更為有利。

　　 上述經驗分析只是從公共醫療領域PPP模式的某些方面出發，并不能覆蓋整個PPP項目的運作。公共醫療PPP項目的真正實現還需要更全面和深入的考察及探究，中國的相關實踐經驗還待進一步摸索與積累。

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